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Assurance maladie provinciale

Est-ce que vous et toutes les personnes à assurer détenez une carte de la régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ) valide? Oui Non

Détails des personnes à assurer

Assuré(e) Principal(e)
Sexe Âge Taille Fumeur 
M
F
 m ou  pi  po
Fumeur
Poids
Non fumeur
 kg ou  lb

Situation de l'assuré(e) principal(e)

Étudiant
Travailleur autonome
Salarié sans assurance collective
Retraité ou préretraité
Autre - précisez   

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